Алкоголизм и алкогольные психозы I

Как специалист, проработавший в этой области, я вижу две стороны этой проблемы: первая — миллионы людей，которые пьют умеренно и не становятся пациентами, вторая — те，кто переходит невидимую черту，за которой начинается болезнь — алкогольная зависимость и её тяжёлые осложнения, включая психозы.

В этой статье я попытаюсь дать систематический обзор этого заболевания, особое внимание уделю алкогольным психозам，поскольку это наиболее драматичная и опасная грань заболевания，а также связи алкоголизма с депрессивными и другими психологическими состояниями，которая часто недооценивается как пациентами，так и врачами. Думаю, что хорошие психологи, и не только, также должны в этой теме хорошо разбираться. Итак:

Алкоголь сопровождает человечество на протяжении всей письменной истории, он был и остаётся уникальным веществом： легальным，повсеместно доступным，культурно укоренённым — и при этом причиняющим вред，сопоставимый, может быть, только с табаком. Ведь не зря его называют напитком самого Дьявола — самого умного из ангелов, который по легенде бросил вызов Богу, обещая совратить его творение — Человека, доказав таким образом, что он лучше человека и не должен ему поклоняться.

Алкоголизм, или, в современной терминологии, расстройство употребления алкоголя (Alcohol Use Disorder, AUD), определяется как хроническое рецидивирующее состояние, характеризующееся компульсивным употреблением алкоголя и которое ВОЗ относит к числу наиболее опасных веществ по совокупному ущербу для здоровья и общества. По оценкам ВОЗ, алкоголь ежегодно становится причиной около 2,6 миллионов смертей в мире и ассоциирован с более чем 200 заболеваниями. В МКБ-10 используется термин «синдром зависимости от алкоголя» (F10.2).

В 1968 году Генеральная ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признало алкоголь наркотиком, а в 1975 году обьявило об этом официально. 2010 году британские ученые — эксперты из независимого комитета по наркотикам провели исследования, в которых по 100 — бальной шкале и по 17 — ти параметрам исследовалась «вредоносность» веществ, которыми злоупотребляют британцы.
В итоге, самым опасным наркотиком был признан алкоголь (76 баллов из 100). Ниже по шкале разместились героин с 55 баллами, кокаин — на третьем с 54 баллами, метамфетамин (33 балла), и табак (26 баллов). При сложении баллов за индивидуальный и общественный вред алкоголь оказался абсолютным лидером. Эксперты уверены, что спиртное наиболее пагубно для общества из-за своей доступности и распространенности и негативно влияет не только на тех, кто его употребляет, но и на окружающих. Кроме того, злоупотребление спиртным довольно часто становится причиной ДТП и различных преступлений (отчет был опубликован в газете «Guardian» 1 ноября 2010 г).

Алкоголизм и алкогольные психозы: причины

В этиологии алкоголизма нет единой «причины» — есть совокупность факторов или уязвимостей, которые могут привести человека к алкоголизации.

• Генетическая предрасположенность — у пациентов с алкогольными психозами семейный анамнез алкоголизма отмечается примерно в 30% случаев, т.е. у 30% больных с белой горячкой или алкогольным галлюцинозом были пьющие родители.

• Алкоголизм может формироваться при самых различных психологических особенностях личности. Так, у лиц с психопатиями обнаруживают более быстрое прогрессирования болезни и склонность к безремиссионному течению；при наличии акцентуаций течение относительно благоприятнее. 

• социально-культурные факторы: доступность алкоголя，культурные нормы，социально-экономический статус，уровень образования — всё это может понижать или повышать риск. Например, в странах с преимущественно мусульманским населением потребление алкоголя значительно ниже，что связано с религиозным запретом.

География пьянства и алкоголизма

 По данным ВОЗ, 400 миллионов человек в возрасте 15 лет и старше живут с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, из них 209 миллионов — с алкогольной зависимостью.

Наиболее высокие уровни смертности, связанной с алкоголем, наблюдаются в регионах Европы и Африки — 52,9 и 52,2 смерти на 100 000 населения соответственно. В Латинской Америке потребление алкоголя на человека на 40% выше среднемирового уровня.

В России наблюдается парадоксальная тенденция: по данным Минздрава, потребление алкоголя за 15 лет сократилось почти вдвое — с 13,7 до 8,06 литра на душу населения . Однако по-прежнему 57% потребления приходится на крепкие напитки (водка и другие), а треть общего потребления составляет неучтённый алкоголь, включая суррогаты .

Минимальные показатели потребления — 0,1 литра — зафиксированы в Египте, Пакистане, Индонезии, Иране, Сирии и Кувейте, что связано с исламским запретом. По данным World Population Review，лидерами по потреблению алкоголя на душу населения в год являются страны Восточной и Центральной Европы：

Важное замечание! Данные о потреблении не всегда отражают реальную картину，особенно в странах с запретом или строгим контролем：учёт нелегального оборота практически невозможен. Кроме того，высокий уровень потребления в стране не всегда означает высокий уровень алкоголизма как клинического расстройства, т.к тут надо учитывать и другие факторы.

 Пьянство с точки зрения основных религий мира

Религиозные традиции по-разному подходят к вопросу употребления алкоголя. Общим является почти универсальное осуждение пьянства как такового — при различии в отношении к самому напитку.

Христианство. В православии вино не осуждается как таковое. Вино используется в таинстве евхаристии. Однако пьянство категорически осуждается: апостол Павел прямо говорит, что «пьяницы Царства Божия не наследуют» (1 Кор. 6:10). Святитель Иоанн Златоуст писал: «Не вино зло, а пьянство. Неумеренность производит пьянство, пьянство — корень всех зол».

Ислам. Ислам занимает наиболее строгую позицию. Употребление хамра (любого опьяняющего вещества) прямо запрещено Кораном. Запрет вводился постепенно, в четыре этапа, от указания на то, что опьяняющие напитки не являются «благим уделом», через признание того, что «В них есть большой грех, но есть и польза для людей, хотя греха в них больше, чем пользы» (2:219) до полного запрета в суре «аль-Маида». «О те, которые уверовали! Воистину, опьяняющие напитки, азартные игры, каменные идолы и гадальные стрелы являются скверной из деяний сатаны. Сторонитесь же ее, быть может, вы преуспеете. Воистину, сатана при помощи опьяняющих напитков и азартных игр хочет посеять между вами вражду и ненависть и отвратить вас от поминания Аллаха и намаза. Неужели вы не прекратите?» (аль-Маида 5:90-91). Хадис гласит: «Каждый опьяняющий напиток — хамр, и каждый хамр — харам». Наказание за употребление в классическом праве — 80 ударов плетью.

Иудаизм. Вино занимает в еврейской традиции почётное место: оно используется для кидуша (благословление и освящение субботы и религиозных праздников), праздничных трапез, обрядов. Однако пьянство осуждается. Талмудическая мудрость гласит, что вино «создано, чтобы утешать скорбящих» (Санхедрин 70), но также и что неправильное употребление вина ведёт к деградации. Состояние «пьяный как Лот» — то есть утративший контроль над своими поступками — считается недопустимым для молитвы и религиозной жизни. Интересно, что традиционные еврейские общины демонстрируют низкий уровень алкоголизма именно благодаря формированию ассоциации вина со святостью, а не с опьянением.

Буддизм. Пятый обет мирянина — воздержание от опьяняющих веществ. Палийская формулировка обета говорит не только об алкоголе, но о любых веществах, вызывающих потерю осознанности. Логика здесь не в том, что алкоголь «греховен» сам по себе, а в том, что он препятствует практике ясности ума, необходимого для духовного прогресса.

Индуизм. Древнеиндийские тексты дхармасутр и дхармашастр недвусмысленно осуждают потребление алкогольных напитков. При этом «Законы Ману» признают широкое распространение пьянства и регламентируют продажу опьяняющих напитков. Медицина Древней Индии (Сушрута-самхита) сосетовала умеренное употребление, приравнивая опьяняющие напитки к амрите — напитку бессмертия. Однако брахманическая ортодоксия рассматривала суру и другие алкогольные напитки как нечистые, особенно для высших варн.

Польза и вред алкоголя

С точки зрения современной доказательной медицины, алкоголь не является полезным для здоровья и не может использоваться для спасения жизни в критических для здоровья и жизни ситуациях. 

ВОЗ и многие другие авторитетные организации подчёркивают, что безопасных доз этилового спирта не существует. Любые утверждения о пользе спиртных напитков — это мифы, которые не подтверждаются научными исследованиями.

Мифы о пользе алкоголя

В обществе распространены заблуждения, которые иногда преподносятся как факты:

Лечение. Попытки «лечить» алкоголем стресс, депрессию, язву или другие заболевания не только неэффективны, но и опасны, так как спиртное лишь маскирует симптомы, не решая проблему. 

Польза для сердца. Ранее некоторые исследования указывали на возможную связь умеренного употребления алкоголя со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако более поздние работы показали, что эта польза, скорее всего, была связана с тем, что люди, употребляющие алкоголь в небольших количествах, в целом вели более здоровый образ жизни (больше двигались, лучше питались).

Антиоксидантные свойства. Идея, что алкоголь защищает от старения или болезней, не нашла подтверждения. Более того, этанол сам по себе может провоцировать окислительный стресс. 

Согревающий эффект. Алкоголь создаёт лишь иллюзию тепла, расширяя сосуды кожи. На самом деле он не согревает организм изнутри, а лишь ускоряет потерю тепла. Использование алкоголя во времена Великой Отечественной Войны 1941 — 1945 г.г. (легендарные наркомовские 100 грамм) использовались лишь для подавления страха перед атакой на врага или использование его в качестве обезболивающего и дезинфицирующего средства в медицинских госпиталях для лечении раненных солдат при недостатке средств для наркоза, особенно при ампутации конечностей. Использование его в мирное время может быть оправдано только для дезинфекции или снятия сильного стресса, который в некоторых случаях может быть использован одноразово как нейролептик или как антидепрессант.

Творческие люди об алкоголе

Среди писателей и поэтов также были те, кто воспевал апкоголь и его пользу в своих произведениях, или наоборот, выступали против пьянства. Например:

• Александр Пушкин. В его лирике вино и шампанское часто выступают как символ дружбы, свободы и душевного подъёма. В лицейские годы он воспевал пирушки и братство за бокалом, а позже сформулировал правило: сочетать вино с мудрыми беседами. Слово «вино» в его текстах встречается очень часто. 
• Николай Некрасов. В его стихах алкоголь порой выступает как утешение, «лекарство от безысходности». Яркий пример — стихотворение «Железная дорога», где подрядчик дарит рабочим бочку вина, и те встречают этот жест с восторгом. 

Среди писателей можно отметить М. А. Булгакова с его сатирическим фельетоном «Польза от алкоголизма», изданном в 1925 году. Решительно настроенными против пьянства и алкоголизма были писатели Ф.М. Достоевский и Л.Н. Толстой.

Но самым красноречивым апологетом и сторонником вина, конечно же, был легендарный персидский и таджикский философ, математик, астроном и поэт Омар Хаям, который в своих рубаи не только воспевает пользу вина, но также дает и полезные рекомендации о профилактике пьянства и алкоголизма. Вот некоторые из них:

Сказал я сам себе: вина я пить не буду, Кровь виноградных лоз теперь я лить не буду. «Ты впрямь решил не пить?» — спросил меня рассудок, А я: «Как мне не пить? Тогда я жить не буду».

Коль наша жизнь мгновение одно, Жить без вина, поистине, грешно. Что спорить, вечен мир или невечен, Когда уйдем, нам будет все равно.

Ты учишь: «Верные в раю святом Упьются лаской гурий и вином» Какой же грех теперь в любви и пьянстве, Коль мы в конце концов к тому ж придем?

Запрет вина — закон, считающийся с тем, Кем пьется, и когда, и много ли, и с кем.  Когда соблюдены все эти оговорки, Пить — признак мудрости, а не порок совсем. 

Вино пить – грех». Подумай, не спеши! Сам против жизни явно не греши.  В ад посылать из-за вина и женщин? Тогда в раю, наверно, ни души.

Хочешь — пей, но рассудка спьяна не теряй, Чувства меры спьяна, старина, не теряй, Берегись оскорбить благородного спьяну, Дружбы мудрых за чашей вина не теряй.

Пей с мудрой старостью златоречивой, Пей с юностью улыбчиво красивой. Пей, друг, но не кричи о том, что пьешь, Пей изредка и тайно — в миг счастливый.

Пей с достойным, который тебя не глупей. Или пей с луноликой любимой своей. Никому не рассказывай, сколько ты выпил. Пей с умом. Пей с разбором. Умеренно пей.

Вред от пьянства и алкоголизма: статистика и медицинские последствия

Глобальная смертность. Алкоголь ответственен примерно за 2,6 миллиона смертей в год, в том числе 2 миллиона среди мужчин и 0,6 миллиона – среди женщин. Люди с алкогольной зависимостью умирают в среднем на 28 лет раньше общей популяции.

Гендерные различия. В 2019 г. на момент сбора данных алкоголь употребляли 52% мужчин, но при этом доля женщин, употреблявших алкоголь в течение последних 12 месяцев, составляла лишь 35%. В 2019 г. употребление алкоголя стало причиной 6,7% всех смертей среди мужчин и 2,4% всех смертей среди женщин.

Заболевания, связанные с алкоголем. Алкоголь причинно связан с более чем 200 категориями заболеваний. При распаде этанола в печени образуются ядовитые вещества — ацетон, ацетоуксусная и βеtа-оксимасляная кислоты, которые оказывают токсическое влияние на весь организм и приводят к алкогольной интоксикации, тяжесть которого зависит от количества и регулярности употребляемого алкоголя. Очень часто тяжелая алкогольная интоксикация становится причиной тяжелых осложнений, ведущих к смерти. Особенно это касается суррогатного алкоголя, в котором присутствует метиловый (древесный) спирт, 30 гр которого приводит к слепоте, а 50 гр и более приводит к смерти.

Алкогольная болезнь печени (жировой гепатоз, гепатит и цирроз): поражает примерно 3,5% населения в целом, 26% злоупотребляющих и 55% пациентов, употребляющих алкоголь умеренно. Алкогольная болезнь печени — ведущая причина трансплантации печени в США и Европе. Пятилетняя смертность при нем превышает 50%.

Острый и хронический панкреатит: в 85% случаев имеет алкогольное происхождение и иногда могут осложниться панкреонекрозом, смертность от которого в случаях тотального поражения поджелудочной железы может достигать до 80% и более.

Туберкулез, ВИЧ: выявлена причинно-следственная связь между употреблением алкоголя и заболеваемостью или течением этих инфекционных болезней.

Сердечно-сосудистые заболевания: алкоголь повышает артериальное давление, увеличивает риск фибрилляции предсердий и инсульта. В 2019 году зафиксировано 474 000 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных алкоголем.

Онкологические заболевания: алкоголь — установленный канцероген. В 2019 году 4,4% всех диагностированных раковых заболеваний и 401 000 смертей от рака были связаны с алкоголем . Доказана связь с раком полости рта, глотки, пищевода, печени, толстой кишки и молочной железы.

Токсическое влияние на плод: тератогенное влияние на формирующийся плод может привести к алкогольному синдрому плода (врожденные пороки развития и уродства у новорожденного). Доказано, что после приема алкоголь сохраняется в организме (в т.ч. и в половых железах) в течение 10 суток! Употребление алкоголя во время беременности также может увеличить риск осложненных преждевременных родов, включая выкидыш, мертворождение и рождение недоношенных детей.

Нейродегенерация: Даже умеренное потребление приводит к потере объёма мозга и нарушению белого вещества, что приводит к резкому снижению памяти и когнитивных (познавательных) функций.

Психиатрические последствия: депрессия, тревожные расстройства, психозы, суицидальный риск.

Травмы и вред для окружающих. Значительная часть смертности от алкоголя связана с травмами, включая дорожно-транспортные происшествия. В 2019 году было 298 000 смертей в ДТП, связанных с алкоголем. К числу других травматических событий преднамеренного или непреднамеренного характера относятся падения, утопление, ожоги, сексуальное нападение, насилие со стороны интимного партнера и самоубийство.

Группа риска и связь с патологией личности

Какие же типы людей среди рассмотренных нами в предыдущих главах (рубриках) можно выделить как группу риска, которые более всего склонны к алкоголизации? Здесь я также буду обращаться к интроспективному анализу, т.е. буду обращаться к своему опыту и использовать логику. Мы попробуем разобраться: какие же типы телосложения и темперамента могут быть причастны к этой нашей, довольно непростой, но интересной и важной теме. Итак…

Типы телосложения, темперамента, психопатии и акцентуации: исследования показывают，что не существует единого «алкогольного типа» личности, однако можно проследить некоторые закономерности.

Гиперстеники — нормостеники — астеники

Гиперстеники — характерен умеренно- и медленно-прогрессирующий темп формирования алкоголизма, ремиссионное течение. Наиболее распространённый тип среди больных с алкогольной зависимостью — 16,5% . Хотя по данным классических исследований М.И. Рябовой (1928), среди алкоголиков преобладают нормостеники и астеники, а гиперстеническое (пикническое) строение тела встречается редко. Однако связь между телосложением и характером не является прямой — подчеркивается в этой статье.

Гиперстеники могут преобладать в этой группе, так как у них уровень стремления к гедонизму (удовольствиям) выше, чем у нормостеников и, тем более, астеников. Но у гиперстеников показатели здоровья и волевые качества характера выше, чем у нормостеников и, тем более, астеников. Простыми словами, они могут остановиться, если почувствуют, что они употребляют слишком много и часто, и это вредит их здоровью и социальному положению. Чего нельзя сказать о нормостениках и астениках. Поэтому гиперстеники могут выпивать больше и дольше и не стать алкоголиками в привычном смысле этого слова.

Нормостеники и астеники пьют сначала реже и менее крепкие алкогольные напитки, тем не менее зависимость от алкоголя у них формируется быстрее, особенно у астеников. У женщин и подростков ввиду слабости волевых качеств зависимость также формируется быстрее.

Разберем эту тему подробнее и отметим триггеры, которые могут быть причинами алкоголизации у лиц с психопатиями, акцентуациями и больных с большими психозами, хотя ранее уже была дана об этом информация в виде примеров. И так как алкоголь является во многих случаях универсальным психотропным средством т.е. является андидепрессантом, ангзиолитиком (снимает тревогу и напряжение), седативным, психостимулирующим и тонизирующим средством, то триггером могут стать определенные патопсихологические особенности личности.

Связь психопатологии с алкоголизмом

• гипертимный (характерны постоянно приподнятый фон настроения и болтливость) — обычно пьют для удовольствия, редко и практически никогда не спиваются, т.к. настроение почти всегда повышенное; Но чрезмерное стремление к удовольствию (особенно у подростков и молодых людей) иногда может привести к быстрому прогрессированию заболевания.
• паранояльный (характерна склонность к т.н. сверхценным идеям или бреду) — пьют для того, чтобы снять внутреннее психологическое напряжение. Характерно быстрое прогрессирование заболевания.
• возбудимый (неадекватные вспышки неконтролируемого гнева) — пьют для того, чтобы успокоиться.
• эпилептоидный (характерны вязкость негативных эмоций) — пьют для того, чтобы также снять психологическое напряжение и отключиться от тоскливо — злобного настроения и негативных эмоций (обида, неудовлетворенность, месть). У больных эпилепсией также довольно часто (30%) встречаются депрессивные состояния, которые требуют лечения антидепрессантами.
• циклоидный (склонность к резким перепадам настроения) — пьют для того, чтобы сбить пик гипомании или поднять свое настроение на спаде; Прогрессирование заболевания зависит от тяжести и частоты депрессивных фаз; Сюда же можно отнести «биполярку», циклотимию и циклоидную акцентуацию. Прогноз зависит от степени выраженности и частоты депрессивных фаз. При БАР и циклотимии при отсутствии лечения прогноз часто неблагоприятный.
• истероидный (склонность к демонстративности и театральности в поведении) — пьют умеренно и никогда не спиваются, т.к. никогда не испытывают депрессию; пьют для хайпа и пиара, для демонстрации себя на публике или в своих собственных глазах.
• астенический (характерны быстрая утомляемость при физических и умственных нагрузках) — алкоголь употребляют для поднятия тонуса организма, как средство от усталости, быстрой утомляемости, а также от страхов. Употребляют алкоголь редко, т.к. очень пекутся о своем здоровье.
• психастенический (характерны психическая слабость и тревожная мнительность) — пьют для избавления от чувства неуверенности, тревожности, мнительности и всякого рода навязчивостей (мыслей, ипохондрии); Прогрессирование обычно медленное или умеренное, но все зависит от типа телосложения и самой личности, а также от окружения. Прогноз часто благоприятный, т.к. высокий интеллект психастеников не позволяет им быстро деградировать.
• шизоидный (сочетание холодности с гиперчувствительностью) — пьют для избавления от сверчувствительности, тревожности, мнительности и улучшения коммуникации с людьми. Но употребляют редко и никогда не спиваются, т.к. очень берегут свое здоровье.
• безвольный (отсутствие волевых качеств) — часто встречается у астеников. Прогрессирование алкоголизации происходит быстро, особенно под влиянием дурной компании. Прогноз часто неблагоприятный.
• депрессивный (постоянно пониженный фон настроения) — употребляют алкоголь как антидепрессант. Наиболее злокачественный вариант. Особенно ярко депрессия проявляется в остром периоде отмены. Также в эту группу можно отнести и «межвидовых гибридов«, у которых депрессия становится проклятием их двойственности (о них было подробно в статье «Межвидовый гибрид»). Для полного излечения таких больных необходима терапия антидепрессантами и психотерапия. Важно подчеркнуть: алкоголизм может сформироваться при любых типологических особенностях личности. А акцентуации и психопатии влияют на темп и характер течения заболевания, но не являются «главной причиной» в строгом смысле.

Продолжение следует…